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Journal: International Journal of Osteopathic Medicine Date: 2017/06, 24Pages: 37–41. doi: Subito , type of study: qualitative study

Full text    (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1746068916300517)

Keywords:

clinical competence [225]
workplace learning [7]
clinical records [4]
communication skills [2]
qualitative study [288]
Australia [175]

Abstract:

Background The ability to develop and maintain contemporaneous and accurate clinical records is a medicolegal requirement. It follows therefore that preregistration health students' skills to write such ought to be assessed. Objective The aim of the present study is to develop an audit tool to evaluate student clinical record keeping in university on-campus clinics. Methods The project reported on here included a literature review to identify current practice in measuring accuracy in record keeping and to identify a suitable audit tool for educational purposes. We then adapted the tool to more closely align with Australian Health Practitioner Regulatory Agency requirements. We trialled the usability of the subsequent Tool in one university health clinic – in two disciplines. In each discipline, students' clinical records from ten initial consultations and ten subsequent consultations were evaluated using the Piloted Audit Tool (PAT). Results The PAT was difficult to use due to the grading criteria. Notwithstanding, we identified important gaps in new patient consultation notes and subsequent consultation notes in each of the two discipline groups with only a few criteria on the PAT found to be satisfactorily recorded. The most significant gaps identified in case notes taken during students' subsequent consultations with patients in each discipline. Conclusion A tool for assessing student's case records emerged from the study. The Record Keeping Audit Tool (RKAT) will be trialled in further research, the next phase of which will be to transform the RKAT to an online tool to allow ease of administration so that larger data samples can be collected. This work will concentrate on developing a validity argument for the RKAT.

Abstract German language:
(translated by Ostlib): Hintergrund Die Fähigkeit, zeitnahe und genaue klinische Aufzeichnungen zu erstellen und zu pflegen, ist eine medizinisch-rechtliche Anforderung. Daraus folgt, dass die Fähigkeiten von Studierenden der Gesundheitsberufe im Vorstudiengang, solche Aufzeichnungen zu verfassen, bewertet werden sollten. Ziel Das Ziel der vorliegenden Studie ist die Entwicklung eines Bewertungsinstruments zur Beurteilung der Führung klinischer Aufzeichnungen durch Studierende in universitären Kliniken auf dem Campus. Methoden Das hier beschriebene Projekt umfasste eine Literaturrecherche, um die aktuelle Praxis bei der Messung der Genauigkeit der Dokumentation zu ermitteln und ein geeignetes Audit-Instrument für Ausbildungszwecke zu identifizieren. Anschließend passten wir das Instrument an, um es besser an die Anforderungen der Australian Health Practitioner Regulatory Agency anzupassen. Wir testeten die Benutzerfreundlichkeit des daraus resultierenden Instruments in einer universitären Gesundheitsklinik – in zwei Fachbereichen. In jedem Fachbereich wurden die klinischen Aufzeichnungen der Studierenden aus zehn Erstkonsultationen und zehn Folgekonsultationen mithilfe des Piloted Audit Tool (PAT) bewertet. Ergebnisse Das PAT war aufgrund der Bewertungskriterien schwer anzuwenden. Dennoch konnten wir in beiden Fachgruppen erhebliche Lücken in den Notizen zu Erstkonsultationen und Folgekonsultationen feststellen, wobei nur wenige Kriterien des PAT zufriedenstellend dokumentiert waren. Die größten Lücken wurden in den Fallnotizen festgestellt, die während der Folgekonsultationen der Studierenden mit Patienten in den jeweiligen Fachbereichen angefertigt wurden. Schlussfolgerung Aus der Studie ging ein Instrument zur Bewertung der Fallunterlagen der Studierenden hervor. Das Record Keeping Audit Tool (RKAT) wird in weiteren Forschungsarbeiten erprobt; in der nächsten Phase soll das RKAT in ein Online-Tool umgewandelt werden, um die Verwaltung zu vereinfachen und so die Erhebung größerer Datenstichproben zu ermöglichen. Diese Arbeit wird sich auf die Entwicklung einer Validitätsargumentation für das RKAT konzentrieren.

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